Il ruolo dell’Infermiere Case Manager (ICM) è quello di integrare, coordinare e ottimizzare le risorse più appropriate per la gestione del paziente grave e complesso. Lo scopo è quello di omogeneizzare interventi assistenziali infermieristici tra personale proveniente da ASL differenti e la metodologia di intervento che permette l’individuazione di adeguati percorsi di cura per l’utenza trattata dal DSM, la presa in carico globale. La continuità terapeutica è rappresentata dal lavoro in équipe multiprofessionale e, in particolare, tale modalità diventa essenziale nella gestione delle situazioni gravi e complesse, dov’è opportuno individuare un operatore ‘Case Manager’ (CM). Al fine di affiancare all’attività di ICM un lavoro di osservazione e valutazione dell’utenza inserita e dei processi di cambiamento, è stata effettuata una misura di tali processi e dei loro esiti attraverso una scala di valutazione standardizzata: la Scala HoNOS. In questo lavoro vengono analizzate le schede HoNOS utilizzate dagli infermieri nel DSM ASL Roma 1 per valutare le attività di CM svolte dal 2017 al 2019. Le osservazioni HoNOS permettono la valutazione, nel tempo, delle singole situazioni degli utenti, mentre i dati aggregati consentono una valutazione complessiva dell’andamento del lavoro di ICM. Questi hanno confermato che nell’intervento di CM rientrano pazienti molto differenziati sia per età che per gravità, ma sicuramente più gravi dell’utenza media di un DSM. L’osservazione nel tempo non ha evidenziato un cambiamento significativo nel punteggio globale dell’intero gruppo, ma cambiamenti nelle singole aree. L’osservazione standardizzata, a intervalli regolari, ha inoltre permesso di costringere all’osservazione dei singoli utenti, indagando aree problematiche talvolta nell’ombra.