(Trascritto dall’articolo).
INTRODUZIONE: In letteratura è riportato che una documentazione infermieristica accurata migliora gli esiti per i pazienti ma i dati relativi alla pianificazione infermieristica sono scarsamente reperibili. L’accuratezza della documentazione infermieristica in ospedale è stata valutata in molte realtà sanitarie attraverso la rilevazione di tre elementi chiave del processo decisionale infermieristico: diagnosi, interventi e outcome. Tuttavia, gli studi condotti in Italia sono esigui e nessuno di essi è stato condotto in regione Lombardia.
SCOPO: lo studio ha lo scopo di valutare l’accuratezza della documentazione infermieristica in due aziende lombarde che comprendono sei ospedali. Sono stati ricercati, oltre all’accuratezza nella compilazione della documentazione, i tre elementi essenziali previsti nel processo decisionale infermieristico: diagnosi, interventi e outcome.
METODO: è stato condotto uno studio osservazionale multicentrico retrospettivo su un campione di 430 cartelle infermieristiche sia informatizzate che cartacee, in area chirurgica e medica. Per valutare l’accuratezza della compilazione delle cartelle è stato utilizzato lo strumento D-Catch. Lo strumento è suddiviso in sei sezioni alle quali si possono attribuire punteggi che vanno da uno a quattro, ove un maggior punteggio corri- sponde ad una maggior accuratezza della documentazione. Le sei sezioni valutano se la struttura della documentazione e l’assessment (valutazione iniziale) sono accurati, se è presente una diagnosi infermieristica, se interventi e valutazioni sono accurate e se la documentazione è chiara e leggibile.
RISULTATI: è emerso che nelle due aziende lombarde è presente una documentazione infermieristica strutturata e personalizzata. Dalle 430 cartelle, sono state rilevate complessivamente 623 diagnosi infermieristiche. Le diagnosi hanno raggiunto un punteggio medio di 2.5 con differenze significative tra area chirurgica e area medica e tra cartelle informatizzate e cartacee. Anche la tipologia di interventi ha dimostrato differenze significative tra area chirurgica e area medica e tra cartelle informatizzate e cartacee con un punteggio medio di 2.04. La parte relativa alla valutazione ha ottenuto i punteggi più bassi con una media di 1.75.
CONCLUSIONI: i dati specifici infermieristici che renderebbero evidente il processo assistenziale sono poco visibili e, nonostante le cartelle infermieristiche delle due aziende siano orientate da un modello concettuale, manca una terminologia condivisa che aiuti gli infermieri a descrivere il processo assistenziale in modo univoco. L’introduzione di un linguaggio infermieristico standardizzato e di una cartella clinica integrata informatizzata potrebbero contribuire a migliorare l’accuratezza della documentazione.